Консультация +7 495 507 8783
info@pneumothorax.ru
Памятка для пациентов с ГПОД

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Введение

Если Вы читаете эту брошюру, скорее всего Вам был поставлен диагноз грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

В норме пищевод проходит из грудной полости в брюшную полость через небольшое отверстие в диафрагме – мышечной мембране, участвующей в дыхании, кашле, акте дефекации, родах и т.д. Затем пищевод несколько изгибаясь переходит в желудок (угол Гиса). В этой области пищевод имеет несколько слоев мышц, формирующих своего рода клапан, который препятствует забросу пищи и желудочного сока в пищевод. По разным причинам у некоторых людей эти мышцы ослабевают, угол Гиса сглаживается, отверстие в диафрагме расширяется, и желудок выталкивается в грудную полость. Так возникает скользящая ГПОД. В некоторых случаях угол между пищеводом и желудком сохраняется, и часть желудка, как бы подворачиваясь, проходит рядом с пищеводом в грудную полость через расширенное отверстие в диафрагме. Так возникает параэзофагеальная грыжа.

Чем же опасна ГПОД? В первом варианте клапан пищевода не работает и кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод. Возникает воспаление пищевода – рефлюкс-эзофагит. Появляется изжога, дискомфорт и боли в верхних отделах живота. Кроме этого, само по себе воспаление приводит к изменению пищевода: возможно возникновение эрозий, кровотечения, уплотнения пищевода и окружающих тканей вследствие их рубцовых изменений, и, как результат, укорочение пищевода и прогрессирование грыжи, а также сужение пищевода с развитием его непроходимости и нарушением глотания. По данным некоторых исследований, длительное воспаление в пищеводе приводит к перерождению его слизистой в слизистую, которую можно видеть в толстой кишке (пищевод Барретта). Иногда активное деление клеток и изменение их типа приводит к развитию онкологических заболеваний.

С прогрессированием заболевания рефлюкс может доходить до верхних отделов пищевода, вызывать тошноту, рвоту, повреждение зубов, першение в горле, приступы удушья. Само по себе наличие большой грыжи в грудной полости негативно влияет на сердце и легкие.

При втором варианте грыжи имеется высокий риск ущемления желудка с развитием омертвения его стенки, перфорации и перитонита. Если грыжа гигантских размеров, то через расширенное отверстие в диафрагме проникает не только часть желудка, но и петли кишечника, а также жир в брюшной полости – большой сальник. Всё это может ущемиться и некротизироваться.

У кого возникает ГПОД?

         Считается, что после 50 лет у трети населения земного шара встречается ГПОД той или иной степени выраженности. Чаще всего это первый вариант. В большей степени подвержены данному заболеванию женщины, люди повышенного питания, курильщики. Усугубляет ситуацию и развитие рефлюкс-эзофагита злоупотребление алкоголем, газированными напитками, острой, жирной, жареной пищей, маринадами, переедание (особенно на ночь), ношение узкой одежды, сдавливающей живот.

Как происходит диагностика ГПОД?

         Чаще всего грыжу впервые видит эндоскопист, когда выполняет эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Тогда же происходит оценка слизистой на предмет воспаления, отмечается наличие или отсутствие жёлчи в желудке, делается тест на Helicobacter pylori (бактерия, вызывающее воспаление желудка и двенадцатиперстной кишки).

         Чтобы более точно оценить размер грыжи, её соотношение с близлежащими органами, наличие укорочения пищевода, наличие рефлюкса, делают рентгеноскопию пищевода и желудка с глотком бариевой взвеси.

         В некоторых случаях для уточнения характера рефлюкса (кислый или щелочной) необходимо выполнить суточную pH-метрию или импедансометрию, а для оценки моторики пищевода – манометрию высокого разрешения.

Лечение ГПОД

         В подавляющем большинстве случаев эффективно консервативное лечение скользящих ГПОД. Во-первых, это изменение образа жизни. Пожалуй, это самое сложное. Необходимо придерживаться диеты и исключить те продукты, которые могут способствовать прогрессированию ГПОД и развитию рефлюкс-эзофагита. Питаться следует часто и малыми порциями (Не реже 5-6 раз в день!). Требуется снижение веса при его избытке. Отказ от курения! Спать следует с приподнятым на 8-10см головным концом кровати, чтобы избежать рефлюкса. Ложиться можно не ранее чем через 2 часа после еды.

         Помощь могут оказать обволакивающие препараты, антациды, блокаторы Н2-гистаминных рецепторов, ингибиторы протонной помпы, прокинетики. При подтвержденном жёлчном рефлюксе назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты. При подтвержденном Helicobacter pylori существуют различные схемы лечения, включающие в себя комбинации препаратов.

         Обязательным условием успеха консервативного лечения является высокая приверженность к этому лечению, так как лечение длительное, требует соблюдения всех вышеприведенных рекомендаций.

Однако бывают случаи, когда даже при высокой приверженности к лечению и соблюдению всех правил симптомы остаются. В таких ситуациях консервативное лечение признается неэффективным.

Кроме этого, при длительном приеме препаратов возможно развитие их побочных действий, таких как кожный зуд, запоры или, наоборот, поносы, метеоризм, боли в суставах. Существуют публикации, рассматривающие повышение рисков развития онкологических заболеваний толстой кишки и нарушения микрофлоры желудочно-кишечного тракта на фоне снижения естественного кислотного барьера желудка.

Что же касается параэзофагеальных ГПОД, при них рефлюкс-эзофагита может не быть, риск ущемления и развития жизнеугрожающих осложнений очень высок, поэтому основным и единственным методом лечения является хирургический.

Хирургическое лечение ГПОД

Теперь, когда мы имеем представление о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите, симптомах данных заболеваний, пришло время поговорить об их хирургическом лечении.

В каком случае следует выбирать операцию?

1.     Наличие параэзофагеальной грыжи является абсолютным показанием для проведения хирургического лечения!

2.     Если Вы соблюдаете все правила лечения, регулярно и длительно (не менее 6 недель) принимаете препараты, а симптомы заболевания возвращаются вновь и вновь, то следует говорить о толерантности к терапии и рассмотреть возможность хирургического лечения.

3.     Решение в пользу операции также может быть принято в случае развития нежелательных эффектов на фоне приема препаратов.

4.     Невозможность соблюдать все условия консервативного лечения или нежелание проведения длительного медикаментозного лечения.

Как проводится операция?

В подавляющем большинстве случае операция выполняется лапароскопически через 5 небольших разреза на брюшной стенке (два разреза по 1,5см, три – по 5мм). Операция проводится под общим наркозом, то есть во сне. Суть операции заключается а том, что органы, которые переместились в грудную полость, возвращаются на своё место, расширенное отверстие в диафрагме суживается до нормального размера, восстанавливается изгиб между пищеводом и желудком – угол Гиса, вокруг пищевода оборачивается часть желудка в виде манжетки, создавая тем самым новый клапан пищевода, препятствующий рефлюксу содержимого желудка (фундопликация).

Таким образом, восстанавливается нормальная анатомия пищевода, желудка и диафрагмы.

В исключительных случаях, когда ранее на органах брюшной полости производились операции, имеется гигантская грыжа, плотные сращения между органами, произошло ущемление грыжи, требуется выполнить разрез от верхней границы живота до уровня пупка. Именно поэтому решение о хирургическом лечении должно приниматься своевременно, чтобы избежать таких ситуаций и иметь возможность произвести хирургическое лечение малотравматичным способом.

Каковы риски операции?

Как правило, хирургическое лечение ГПОД является достаточно безопасной операцией, относительно легко переносится и не имеет угрожающих последствий. Тем не менее минимальные риски всё-таки есть и их необходимо знать, чтобы принимать взвешенное решение при выборе метода лечения.

Во время самой операции существует риск ранить органы, которые находятся в области вмешательства. Это пищевод, желудок, печень, селезенка, петли кишечника, стенки плевральных полостей, в которых находятся лёгкие. Чаще всего такте осложнения встречаются в описанных выше случаях, когда анатомия изменена, имеются плотные сращения между органами. Как правило, повреждения, если и встречаются, то незначительные, и устраняются во время операции путём ушивания дефекта. В исключительных случаях серьёзное повреждение селезёнки требует её удаления, а воздух в плевральной полости установки временной трубки для дренирования.

После лапароскопической операции боли чаще всего не выраженные, и требуются ненаркотические анальгетики в стандартных дозах.

Первые две-три недели после операции может беспокоить нарушение глотания, потому что клапан препятствует прохождению пищи. Это нормальный эффект операции. К тому же первое время может сохраняться небольшой отёк в области манжетки, что также способствует суживанию просвета пищевода. По этой же причине в первое время имеются затруднения отрыгивания воздуха и, как следствие, метеоризм. Со временем эти симптомы разрешаются.

Стоит отметить, что данные эффекты от операции возникают чаще всего в случае, когда формируется полная манжетка, целиком охватывающая пищевод (фундопликация по Ниссену). При отсутствии выраженного эзофагита мы предпочитаем делать неполную манжетку (фундопликация по Тупэ), что снижает риск развития таких симптомов.

В любом случае, чтобы избежать таких проблем, в первое время после операции необходимо придерживаться диеты, о которой будет сказано далее.

Если всё-таки эзофагит был значительно выражен и выполнена фундопликация по Ниссену, в ряде случаев манжетка остается достаточно тугой. При таких состояниях достаточно бывает провести бужирование области сужения пищевода во время эзофагогастроскопии.

При формировании манжетки часть желудка заворачивается, тем самым просвет желудка становиться меньше. Это приводит к быстрой насыщаемости. Некоторые пациенты привыкают к новому режиму питания и теряют в весе. Как правило, это рассматривается как положительный момент, так как изначально имеется избыточный вес, который провоцирует развитие грыжи и эзофагита.

При лапароскопической операции имеется незначительный риск нагноения кожных ран, при котором лечение чаще всего консервативное и проводится в амбулаторном порядке.

Как показывает практика и многочисленные исследования, 85-90% пациентов по прошествии 10 лет удовлетворены результатами операции и при равных условиях выбрали бы снова хирургическое лечение.

Однако стоит помнить, что в некоторых случаях, особенно когда грыжа очень большая и имеется укорочение пищевода, а также сохраняются факторы риска, возможно повторное образование грыжи, поэтому необходимо вовремя обращаться к врачу и проходить необходимое лечение.

Госпитализация

Если Вами совместно с Вашим лечащим врачом было принято решение об операции, к назначенному для госпитализации дню необходимо будет выполнить стандартные обследования, которые заключают в себе анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек. Если у Вас имеются сопутствующие заболевания или возраст старше 45 лет, то необходимо, как минимум, заключение терапевта. Если сопутствующие заболевания требуют дополнительного лечения, то его следует провести и получить заключение о возможности проведения планового хирургического лечения. Учитывая эпидемиологическую обстановку, связанную с пандемией COVID-19, к моменту госпитализации необходимо иметь анализ ПЦР мазка из носа и носоглотки со сроком не более 7 дней, а также заключение рентгенографии органов грудной клетки со сроком также не более 7 дней.

День перед операцией

Накануне операции стоит придерживаться обычного режима. Следует избегать приёма пищи, которая богата шлаками и способствует развитию метеоризма. Но голодать также не стоит, потому что операция и послеоперационный период требует от организма большого расхода калорий.

Вечером лёгкий ужин. Ночью, если захочется пить, можно сделать несколько глотков воды. Основное правило заключается в том, что последний приём пищи должен быть не позднее 6 часов до операции, а последний приём жидкости не позднее 2 часов до операции.

Если операция назначена на вторую половину дня, то утром, по согласованию с Вашим лечащим врачом возможен лёгкий завтрак. В противном случае Вам будет поставлена капельница с растворами солей и глюкозы.

Если Вы постоянно принимаете лекарства, то, по согласованию с анестезиологом, который проведёт с Вами беседу накануне операции или заранее, утром после пробуждения допустимо принять лекарства, запив их одним-двумя глотками воды.

Исключение составляют кроверазжижающие препараты (Варфарин, Ксарелто, Плавикс, Прадакса, Зилт, Тромбо-АСС, Кардиомагнил, Аспирин-кардио и т.д.). Их приём нужно обсудить заранее ещё до госпитализации, так как в некоторых случаях необходимо отменить эти препараты за несколько дней до операции и делать подкожные инъекции препаратами низкомолекулярного гепарина.

Заранее следует научиться выполнять несложную дыхательную гимнастику, которая позволит Вам быстрее реабилитироваться.

1.     Сделайте четыре коротких быстрых выдоха;

2.     Глубоко вдохните;

3.     Постарайтесь максимально полно выдохнуть;

4.     Сделайте ещё один глубокий вдох и откашляйтесь.

Данное упражнение необходимо будет выполнять после операции минимум два раза в час, чтобы обеспечить хорошее отхождение мокроты и избежать застоя в лёгких.

Чтобы не было большого напряжения на живот, во время выдохов и кашля следует прижимать подушку к животу.

День операции

В день операции, если у Вас есть волосы на животе, медицинская сестра сбреет их от уровня грудной клетки до лобка.

Также она поможет забинтовать ноги эластичным бинтом или надеть компрессионный трикотаж, чтобы избежать риска образования тромбов в венах ног (приобрести трикотаж в виде гольфов или чулок 2 класса компрессии либо два эластических бинта длиной минимум 3,5 метра следует заранее).

Подача в операционную осуществляется на лежачей каталке. Необходимо будет в палате снять с себя всю одежду и украшения.

В операционной медицинская сестра-анестезист установит Вам венозный катетер, если это не было сделано в отделении.

Подробную инструкцию Вам даст врач-анестезиолог заранее во время первичного осмотра в палате, а также в операционной.

После операции

После операции в большинстве случаев пациент возвращается в палату. При больших операциях, а также при наличии серьёзных сопутствующих заболеваний, после операции пациент переводится в отделение реанимации. Как правило, до следующего утра, после чего возвращается снова в палату.

Первые два часа после операции нельзя ни есть, ни пить.

В некоторых случаях через нос в желудок может быть установлена трубка, чтобы избежать перераздутия желудка. Трубка убирается на следующий день после операции.

В живот также может быть установлена небольшая трубка – дренаж для удаления сукровицы из области операции. Дренаж также удаляется на следующий день.

На время операции и до момента активизации устанавливается мочевой катетер. Может быть ощущение, что хочется в туалет по-маленькому, однако это только ощущение, потому что моча сама вытекает по катетеру.

Как уже упоминалось, боли после операции не выраженные, обычно требуется инъекция обычного анальгетика.

Через несколько часов после операции после полного пробуждения, если Вы почувствуете силы, можно будет потихоньку встать. Для этого необходимо сначала сесть в койке, свесив ноги на пол. Если голова не будет кружиться, можно встать рядом с койкой. Далее, при наличии соответствующих сил, можно попробовать сделать несколько шагов вдоль койки.

Как правило, пациенты через несколько часов после операции уже могут самостоятельно встать, дойти до туалета. В этом случае будет удалён мочевой катетер. При разрешении лечащего врача, можно маленькими глотками начать пить жидкость. Это может быть обычная негазированная вода или сладкий чай.

Чем раньше Вы будете активны, тем быстрее произойдёт восстановление.

Когда Вы будете находиться в койке, периодически сгибайте и разгибайте стопы в голеностопных суставах. Это уменьшит застой крови в голенях и риск тромбоза.

Если пить Вам ещё не разрешили, то в любом случае будет поставлена капельница, чтобы избежать обезвоживания.

На следующий день после операции будет выполнена перевязка. Если был установлен дренаж и зонд, а также остался мочевой катетер, всё это будет удалено.

Теперь уже с большей свободой можно передвигаться.

Не забывайте выполнять дыхательную гимнастику.

При лапароскопической операции в ношении бандажа нет необходимости, однако если он у Вас имеется, то его можно применить, чтобы уменьшить боли при откашливании.

С разрешения Вашего лечащего врача, можно начать принимать мягкую, полужидкую пищу.

Как правило, на третий день выполняется контрольная рентгеноскопия пищевода и желудка, контроль анализов крови. И при всех благоприятных параметрах выписка из стационара на амбулаторное лечение.

После выписки

Восстановление у всех происходит по-разному, однако в большинстве своём после лапароскопической операции оно происходит достаточно быстро.

Если Вы связаны с офисной работой либо другим трудом, не подразумевающим физической активности, то к работе можно приступить примерно через неделю после выписки.

Ограничение в поднятии тяжести составляет примерно 8-10 кг в течение 3-4 недель.

Кожные раны заживут достаточно быстро, швы можно будет снять на 7 сутки после операции. До этого следует обрабатывать швы раз в 2-3 дня Бриллиантовой зеленью и по возможности не мочить. В качестве альтернативы можно воспользоваться спиртовым раствором Хлоргексидина. После снятия швов возможно останутся небольшие «корочки» на ранах, которые сами отпадут в течение нескольких дней. До этого их стоит также обрабатывать, как и ранее. До этого момента не стоит принимать ванну или горячий душ.

После операции в течение 6 месяцев кожа в области швов достаточно нежная, поэтому лучше не загорать, чтобы не получить ожог.

По этой же причине следует избегать бань и суан.

Несмотря на то, что раны заживут быстро, основной этап операции был внутри, поэтому даже при общем хорошем самочувствии следует 3-4 недели соблюдать охранительный режим.

С вождением автомобиля также следует повременить минимум неделю, пока Вы не почувствуете уверенность. В любом случае, следует избегать резких манёвров.

Половая активность также возможна по мере восстановления сил.

В первые недели Вы можете быстрее уставать, чем обычно, и возможно будет желание спать в дневные часы. Это нормально и связано с периодом восстановления.

Болезненные ощущения в области ран после выписки, как правило, не выражены и могут требовать применения минимального количества анальгетиков в стандартных дозировках, которые будут указаны в выписном эпикризе.

Питание после операции

         Ключевым моментом в Ваше реабилитации после операции служит питание и постепенное расширение диеты!

Общая характеристика диеты

Физиологически полноценная диета с высоким содержанием белка, нормальным содержанием жира. Рассчитана на первые 5-6 недель после операции. В дальнейшем можно постепенно расширять рацион.

Осуществляется ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки пищевода и желудка и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, максимальное ограничение азотистых экстрактивных веществ, тугоплавких жиров, продуктов расщепления жира. Из рациона исключаются сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы.

Ограничивается потребление поваренной соли.

Все блюда вареные на пару, протёртые.

Общее количество свободной жидкости 1,5 л.

Температура пищи - горячие блюда менее 50–60°С; холодные блюда более 15°С.

Поваренную соль рекомендуется ограничивать до 5-6 г в сутки.

Рекомендуемые продукты и блюда

Хлебные изделия – пшеничный хлеб вчерашней выпечки, сухарики из пшеничного хлеба, печенье несдобное, малосладкое, причем хлеб разрешается НЕ РАНЕЕ ЧЕМ ЧЕРЕЗ 1,5 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ!!!

Супы – на овощных, крупяных отварах, протертые, исключая белокочанную капусту и пшено.

Мясные блюда – из нежирной говядины, курицы, индейки, кролика, телятины (с удалением сухожилий) и блюда из нежирной рыбы – трески, судака, сазана, щуки, леща, наваги, серебристого хека, карпа, ледяной, все в виде пюре, суфле, фрикаделек, рулетов, котлет.

Яйцо и яичные изделия – яйцо всмятку, не более одного яйца в день, омлет белковый.

Молоко и молочные продукты – молоко с чаем и другими продуктами или в составе различных блюд, при переносимости – цельное молоко; кефир включается через 2,5–3 месяца после операции; сметана только как приправа; творог некислый свежеприготовленный, протертый.

Овощи и зелень – овощи отварные, протертые; капуста только цветная, отварная с маслом, кабачки и тыква тушеные, морковное, свекольное, картофельное пюре.

Фрукты, ягоды, сладости – натуральные фрукты и ягоды, свежие и сухие в виде несладких протертых компотов, киселей, желе, муссов; яблоки печеные, без сахара некислых сортов; не разрешаются фрукты и ягоды с грубой клетчаткой (груша, айва, хурма); можно давать компоты, кисели на ксилите, при этом сахар, мед варенье ограничиваются.

Крупяные и макаронные изделия – несладкие, протертые, вязкие каши, пудинги, запеканки из риса, продельной крупы, геркулеса; макаронные изделия только мелко рубленные, отварные.

Жиры – масло сливочное, топленое, подсолнечное, рафинированное; не жарить, а добавлять в блюда в натуральном виде.

Закуски – сыр (голландский, советский, российский, атлет, эстонский) неострый тертый, икра паюсная, зернистая в небольшом количестве, студень из вываренных ножек и отварного мяса на желатине (без экстрактивных веществ).

Соусы на овощном отваре, сметанные соусы, сливочное масло; мука для соусов не пассеруется с маслом.

Напитки и соки – соки в виде несладких фруктовых, ягодных и овощных; они должны быть разбавленные, только свежеприготовленные; отвары из плодов шиповника; слабый чай, чай с молоком, слабый суррогатный кофе на воде и с молоком.

ИСКЛЮЧАЕМЫЕ ПРОДУКТЫ И БЛЮДА!!!

Изделия из сдобного и горячего теста.

Мозги, печенка, почки, легкие, мясные, рыбные, грибные супы, щи, борщи.

Соленья, копченья, маринады, острые и соленые блюда, острые приправы.

Мясные, рыбные и другие закусочные консервы, копченая колбаса.

Холодные и газированные напитки.

Шоколад, какао, мороженое.

Алкоголь во всех видах.

Капуста белокочанная, бобовые, шпинат, щавель, грибы, редис, брюква, лук, чеснок, пряности; продукты, богатые органическими кислотами: кислые сорта ягод и фруктов – клюква, крыжовник, красная и черная смородина, красная вишня, лимоны, кислые сорта яблок.

 

Экстренные ситуации, когда нужно обратиться к врачу

         Таких ситуаций практически не бывает, но, как говориться, «предупреждён значит вооружён!»

·        При выделении большого количества крови или гноя из раны. Редкая ситуация, встречающаяся, как правило, у ослабленных пациентов с сопутствующими заболеваниями крови или сниженным иммунитетом.

·        При появлении лихорадки более 38,5С, озноба.

·        При появлении тошноты, рвоты, сильной боли в животе.

·        При выраженном затруднении или невозможности глотать.

·        При усилении боли, покраснении и отёке в области ран.